Mejorar las técnicas de diálisis

Cuando los riñones fallan, no entendemos completamente los cambios metabólicos que ocurren en el cuerpo, pero sí sabemos que se produce un deterioro progresivo multisistémico a medida que la función renal disminuye. En casos graves de enfermedad renal, el trasplante de riñón se presenta como la mejor opción, a pesar de que implica suprimir el sistema inmunológico. No obstante, debido a la escasez de órganos disponibles para trasplante, la mayoría de las personas dependen de la diálisis, un proceso que implica limpiar la sangre fuera del cuerpo.

Hemodiálisis convencional (bajo flujo).

En este proceso, la sangre y el líquido de diálisis se separan mediante una membrana porosa semipermeable, a través de la cual pasan el agua y los solutos, limitados por las características de permeabilidad al agua y el ancho de los poros de la membrana. Las moléculas e iones de un peso molecular específico pueden atravesar los poros, casi del tamaño de la albúmina. Las membranas de hemodiálisis originales, basadas en celulosa y disponibles comercialmente, eran gruesas y tenían un límite de peso molecular de aproximadamente 1000 Daltons.

Hemodiálisis de alto flujo.

El desarrollo de membranas sintéticas biocompatibles de alto flujo permitió una mayor permeabilidad al agua con poros más amplios. La eliminación de solutos se logra mediante difusión impulsada por gradientes de concentración de la sangre hacia el líquido de diálisis pero también convectivamente por arrastre de solvente, donde los solutos disueltos en el agua plasmática atraviesan la membrana de diálisis. Este proceso se impulsa mediante la presión hidráulica de la sangre que fluye y el líquido de diálisis bombeado a través del sistema. Este movimiento masivo de agua a través de la membrana es conocido como ultrafiltración. La ultrafiltración convectiva, que se beneficia de la energía adicional del flujo de agua, elimina solutos de mayor tamaño de manera más efectiva que la difusión, lo que se considera una ventaja de la hemodiálisis de alto flujo en comparación con la hemodiálisis convencional (bajo flujo).

Hemodiafiltración.

En contraste, la hemodiafiltración ultrafiltra un volumen mucho mayor por sesión, lo que requiere la infusión de un fluido de sustitución para reemplazar el agua plasmática urémica perdida. Este fluido de sustitución se deriva del líquido de diálisis fresco, que se esteriliza mediante filtración dentro del sistema y se infunde en la sangre a medida que regresa al cuerpo. Sin embargo, la hemodiafiltración requiere una alta tasa de flujo sanguíneo extracorpóreo por razones técnicas, lo que puede limitar su aplicabilidad.

Riesgo de muerte por cualquier causa en Hemodiafiltración y Hemodiálisis de alto flujo.

En el estudio publicado en el New England Journal of Medicine, Blankestijn PJ y colaboradores, se muestran los resultados del ensayo controlado y aleatorio CONVINCE, en el que la incidencia de muerte por cualquier causa (el resultado primario) fue menor entre los pacientes con insuficiencia renal que se sometieron a hemodiafiltración que entre los que se sometieron a hemodiálisis de alto flujo (17.3% frente al 21.9%) en un seguimiento medio de 30 meses. El ensayo se diseñó específicamente para explorar los resultados de un gran volumen convectivo durante la hemodiafiltración debido a resultados conflictivos con volúmenes menores. Idealmente, el ensayo debería haber incluido a pacientes que recién comenzaban la diálisis, pero la duración de la selección habría sido impracticable. Los beneficios más notables se observaron en los pacientes menos enfermos. Comparada con la hemodiálisis de alto flujo, la hemodiafiltración en altos niveles de convección podría ralentizar el deterioro más efectivamente y mejorar la supervivencia, especialmente cuando se inicia tan pronto como sea razonable en pacientes con falla renal.

¿Por qué la hemodiafiltración mejora la supervivencia en comparación de la hemodiálisis de alto flujo?

En la hemodiafiltración con altos volúmenes de convección es más probable una mayor eliminación de sustancias con mayor peso molecular y configuración que con la hemodiálisis de alto flujo. Además, los investigadores del ensayo describen otras ventajas comprobadas de la hemodiafiltración, como efectos positivos en la biología vascular, la inflamación y la hemodinámica intradiálisis.

Hemodiálisis expandida.

Se han desarrollado membranas más nuevas para la hemodiálisis, denominadas membranas de corte medio (MCO), estas membranas MCO tienen la capacidad de eliminar solutos de mayor tamaño en comparación con las membranas de alto flujo utilizadas previamente.  Sin embargo, es importante destacar que en este sentido, la hemodiafiltración supera a todas estas tecnologías, eliminando solutos de tamaño aún mucho mayor.En comparación con la hemodiálisis de alto flujo, se ha observado que la hemodiálisis expandida ofrece resultados más favorables en algunos informes. No obstante, en un estudio de menor escala que comparó la hemodiálisis expandida con la hemodiafiltración, se encontró que los pacientes que se sometieron a hemodiafiltración experimentaron una menor progresión de la calcificación arterial coronaria. Además, es importante señalar que la hemodiafiltración ha estado en uso clínico durante un período más prolongado en comparación con la hemodiálisis expandida y ha demostrado tener un historial sólido de seguridad cuando se siguen rigurosamente los principios de higiene y microbiología. Por lo que se puede considerar en cuestión comparativa, como una terapia intermedia entre la hemodiálisis de alto flujo y la hemodiafiltración.

Referencia:

Improving Dialysis Techniques for Patients? | NEJM

Thomas A. Golper, M.D.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe2307709?logout=true#article_related_articles